Anamnesebogen

Lieber Patient,

Ihr Anästhesieteam benötigt vor dem Eingriff einige Gesundheitsinformationen über Sie.

Aus den von Ihnen gemachten Angaben wird ein Anamnesebogen, eine Vorlage zur Narkoseeinwilligung und eine Vorlage zur Anästhesiedokumentation erstellt und ihrem Anästhesisten zur Verfügung gestellt. Das Formular wird verschlüsselt übermittelt und selbstverständlich in unserer Praxis vertraulich behandelt.

Die Zeit, die Sie zum Ausfüllen des Fragebogens benötigen, hängt von ihren Gesundheitsdaten ab. Jemand mit normalem Gesundheitsstatus benötigt nicht länger als 5 Minuten, um die Fragen zu beantworten

Bitte beantworten Sie alle Fragen! Fehlende oder fehlerhafte Angaben werden rot markiert. Sollten es nach dem Betätigen des Abschicken Buttons nicht weitergehen, so überprüfen Sie bitte ihre Angaben.

Nachdem wir Ihre Informationen erhalten haben, ist es möglich, dass wir Sie zur Klärung spezieller Fragen anrufen. Bitte geben Sie eine Telefonnummer an, unter der Sie meist erreichbar sind.

Was benötige ich zum Ausfüllen des Fragebogens:

Den Namen Ihrer Medikamente und Dosierung, sofern Sie welche nehmen
Ggf. Angaben aus dem Allergiepass
Ggf. Angaben aus einem vorhandenen Anästhesiepass

Nachname:

Vorname:

Geburtsdatum [dd.mm.yyyy]:

Telefonnummer:

Email:

Straße:

PLZ / Ort:

Operationstermin (falls bekannt):

Name des Operateurs:

Größe [cm]:

Gewicht [kg]:

Sind Sie allergisch gegen bestimmte Substanzen?:
Ja Nein
Wenn ja, welche

Tragen Sie eine Zahnprothese?:
Ja Nein

Haben Sie lockere Zähne?:
Ja Nein

Befinden Sie sich in ärztlicher Behandlung?:
Ja Nein
Wenn "ja" weshalb:

Nehmen Sie Medikamente(Schlafmittel, Schmerzmittel, Herzmedikamente, Zytostatika etc.)?
Ja Nein
Bezeichnung, Einnahmehäufigkeit:

Sind Sie Raucher?
Ja Nein

Trinken Sie täglich regelmäßig Alkohol?
Ja Nein

Konsumieren Sie regelmäßig Drogen?
Ja Nein

Wurden Sie schon einmal operiert?
Ja Nein
Wenn ja, Geben Sie die letzen zwei Operationen an:
Eingriff: im Jahr:
Eingriff: im Jahr:
Gab es damals Komplikationen?
Ja Nein
Wenn "ja" welche:

Nur für Patientinnen
Könnte zur Zeit eine Schwangerschaft bestehen?
Ja Nein

Leiden Sie an folgenden Krankheiten?

Lungen- und Atemwegserkrankungen(Asthma, Bronchitis, Tuberkulose, etc.)?
Ja Nein

Herzerkrankungen(Herzfehler, Herzinfarkt, Rhythmusstörungen)?
Ja Nein

Hoher Blutdruck?
Ja Nein

Niedriger Blutdruck?
Ja Nein

Embolie oder Thrombose?
Ja Nein

Leber oder Nierenerkrankung?
Ja Nein

Zuckererkrankung (Diabetes)?
Ja Nein
Wenn "ja" Insulingabe:

Blutungsneigung/Bluterkrankungen?
Ja Nein

Nervenleiden oder Depressionen?
Ja Nein
Wenn "ja" geben Sie Ihre Medikamente an:

Schilddrüsenüberfunktion?
Ja Nein

Schilddrüsenunterfunktion?
Ja Nein

Infektiöse Erkrankungen (Hepatitis, HIV, etc.)?
Ja Nein

Muskelerkrankungen, insbes. maligne Hyperthermie?
Ja Nein

Sonstige Erkrankungen?
Ja Nein
(Wenn ja, welche? Hier können Sie Ihre Mitteilung an Ihren Anästhesisten einfügen!):

Wählen Sie aus der folgenden Liste den Anästhesisten aus, an den dieser Fragebogen gesendet werden soll. Ist ihnen der Anästhesist nicht bekannt, so belassen Sie die Einstellung bitte unverändert. In diesem Fall werden alle Anästhesisten über den Eingang ihrer Unterlagen informiert.

Ihr Anästhesist wird auf der Grundlage ihres Anamnesebogen das für Sie optimale Anästhsieverfahren vorschlagen.

Sie müssen vor der Operation Ihr Einverständnis zur Narkose geben und die Einwilligung unterschreiben.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, nach entsprechender Bedenkzeit ausreichend über die geplante Narkose aufgeklärt worden zu sein.
Insbesondere wurden Ihnen mögliche Risiken der Narkose und der begleitenden Therapie aufgezeigt.
In besonderen Fällen sind Sie mit einer Änderung des Narkoseverfahrens einverstanden.
Einschränkungen, die sich auf die Einwilligung beziehen (z.B. Blutübertragungen), besprechen Sie bitte mit Ihrem Anästhesisten direkt.
Dieser wird die Einschränkungen schriftlich niederlegen und Ihnen zur Unterschrift vorlegen.
Beachten Sie bitte: Nach jeder ambulanten Narkose dürfen Sie für 24 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen. Treffen Sie innerhalb dieses Zeitraums auch keine wichtigen Entscheidungen, da Ihre Urteilsfähigkeit eingeschränkt sein kann. Eine Betreuung zu Hause und eine Begleitung von der Praxis nach Hause muß gewährleistet sein. Mit Ihrer Einwilligung zur Narkose bestätigen Sie, von diesen Hinweisen Kenntnis erhalten zu haben.

Ich habe die Informationen zu den Narkoseverfahren/Risiken gelesen und verstanden

Hiermit bestätige ich, dass ich mit der Speicherung meiner personenbezogenen Daten einverstanden bin. Mir ist bekannt, dass meine Daten auf Wunsch sofort gelöscht werden müssen vorbehaltlich anderer gesetzlicher Aufbewahrungsfristen. Eine Weitergabe ihrer Daten an Dritte erfolgt nicht oder nur im medizinischen Notfall.